Fraude en la atención médica: cómo te perjudica y cómo puedes ayudar a prevenirlo.

La mayoría de la gente asocia los delitos de cuello blanco con casos judiciales sonados como el de Enron. Pero, ¿sabía que existe otro tipo de delito de cuello blanco que se comete miles de veces al día y nos cuesta unos 272 mil millones de dólares al año? Se trata del fraude en el sector sanitario, que está ganando popularidad rápidamente, atrayendo a delincuentes novatos y experimentados, y extendiéndose como la pólvora por todo el país. Todos los contribuyentes sufrimos los efectos devastadores de esta ola de delincuencia. Todos somos víctimas y pagamos las consecuencias a través de primas de seguro médico más altas, mayores gastos de bolsillo, reducciones en nuestra cobertura, atención médica deficiente y, lo que es peor,

A pesar de los esfuerzos por acelerar su crecimiento, el fraude en la atención médica se está extendiendo rápidamente. Si bien se han implementado políticas para reducirlo, nosotros, los contribuyentes, podemos ser el elemento disuasorio más eficaz. Hay muchas cosas que usted puede hacer para ayudar a prevenir el fraude en la atención médica, las cuales abordaremos más adelante. Primero, analicemos qué está sucediendo exactamente y por qué.

Mira: ¿Qué debes hacer si te investigan por fraude en el sector sanitario?

El abogado especializado en fraude sanitario, Robert Malove, explica qué hacer si se le investiga por fraude sanitario.

Fraude en el sector sanitario: ¿Qué debemos tener en cuenta?

Existen muchos tipos de fraude en el sector salud, pero el más común y costoso es el cometido por proveedores de servicios deshonestos. ¿Quiénes son? Médicos, enfermeros, proveedores de equipos, farmacéuticos, etc., es decir, cualquier persona que solicite o proporcione servicios, suministros o tratamientos de salud. Así es, los médicos en quienes confiamos suelen ser los responsables de este tipo de delitos. Cualquiera puede ser víctima, por eso es tan importante que lea y siga nuestros consejos para evitar el fraude en el sector salud que encontrará más adelante en este artículo.

Existen muchas maneras en que los proveedores de servicios sin escrúpulos cometen fraude. Estas son algunas de las prácticas ilegales más comunes:

Práctica fraudulenta n.° 1: Codificación ascendente

Esto ocurre cuando se presta un servicio o se realiza un diagnóstico, pero el proveedor factura a la aseguradora un servicio más costoso o un diagnóstico más grave. Por ejemplo, si usted se somete a una mamografía y su médico factura a su seguro, o a Medicare, un tipo de mamografía más costosa o pruebas adicionales. Estas pruebas quedarán registradas en su historial médico permanente. Podría terminar recibiendo atención médica innecesaria debido a este tipo de cargos ficticios.

Práctica fraudulenta n.° 2: Realizar tratamientos o procedimientos innecesarios.

Esto ocurre cuando un proveedor de servicios realiza un tratamiento o procedimiento innecesario solo para tener una excusa para facturar al seguro. Sí, por muy repulsiva que sea esta práctica, sucede todo el tiempo, desde pruebas de diagnóstico hasta cirugías. La mitad de los médicos de atención primaria creen que sus pacientes reciben "demasiada atención" o demasiados tratamientos. Nos someten a demasiadas pruebas y tratamientos, lo que nos perjudica económica, física y emocionalmente. Muchas de las pruebas que se utilizan en exceso son potencialmente dañinas para el cuerpo, como las radiografías y las tomografías computarizadas. Ambas nos exponen a la radiación, cuya exposición excesiva es conocida por causar cáncer.

Estos son solo algunos de los procedimientos de prueba que se nos prescriben con frecuencia de forma excesiva:

• Electrocardiogramas y pruebas de esfuerzo para enfermedades cardíacas
  Estas pruebas, que miden la actividad eléctrica del corazón, son eficaces para detectar enfermedades cardíacas. Muchas personas se someten a ellas anualmente. Dado que no son del todo precisas, a menudo requieren pruebas y tratamientos adicionales, algunos de los cuales son muy invasivos y costosos.
• Pruebas de imagen realizadas en la zona lumbar.
  La mayoría de nosotros sufrimos de dolor lumbar en algún momento. Sin embargo, la mayoría de los dolores lumbares son temporales y desaparecen por sí solos en poco tiempo. A menudo se solicitan pruebas de imagen, como tomografías computarizadas, radiografías y resonancias magnéticas, cuando un paciente se queja de dolor lumbar. Todas estas pruebas implican exposición a la radiación y, por lo general, no son necesarias. La mayoría de los dolores de espalda desaparecen por sí solos en un par de semanas.
• Resonancias magnéticas y tomografías computarizadas para dolores de cabeza
  Muchas personas se asustan cuando sufren dolores de cabeza intensos o recurrentes. Piden una tomografía computarizada para determinar si tienen cáncer cerebral o un tumor. Los médicos acceden, a menudo para evitar demandas en caso de que la prueba sea positiva. Esto conlleva muchos diagnósticos erróneos y pruebas adicionales costosas y potencialmente dañinas. ¡Una tomografía computarizada de la cabeza expone a la persona a entre 15 y 300 veces más radiación que una radiografía de tórax! ¡Qué barbaridad! Es una dosis muy alta, especialmente cuando un examen neurológico completo y una evaluación del historial médico suelen ser suficientes.
• Densitometría ósea para mujeres con bajo riesgo de osteoporosis.
  A las mujeres se les realiza con frecuencia una densitometría ósea (DEXA) para detectar la osteoporosis o la pérdida ósea. Esta prueba detecta la osteoporosis, pero también la pérdida ósea leve, comúnmente conocida como osteopenia. Cuando se diagnostica osteopenia, a menudo se recetan medicamentos para tratarla, como Fosamax y Boniva. Estos medicamentos conllevan riesgos y efectos secundarios considerables, como dolor de garganta, pecho, huesos, articulaciones u ojos, dolor muscular, arritmias, acidez estomacal, dificultad para tragar, fracturas de muslo, etc. Además, ni siquiera está claro que sean eficaces para tratar la osteopenia.
• Antibióticos para la sinusitis
  Probablemente hayas sufrido al menos una sinusitis en tu vida. Esa molesta presión en las fosas nasales, el dolor de cabeza y, a menudo, la secreción nasal son síntomas lamentablemente comunes. ¿Sabías que la mayoría de las sinusitis son causadas por virus y, por lo tanto, los antibióticos son ineficaces contra ellos? Sin embargo, si acudes al médico quejándote de estos síntomas, lo más probable es que salgas con una receta de antibióticos. Quizás pienses que no hay problema en tomar un antibiótico cuando no lo necesitas, pero te equivocas. Los antibióticos pueden causar diversos efectos secundarios y su uso excesivo puede propiciar la proliferación de bacterias resistentes a los antibióticos, lo que te hace a ti y a los demás más vulnerables a las infecciones resistentes a los antibióticos.
• Pruebas de PSA para el cáncer de próstata
  Parece que a casi todos los hombres mayores de 60 años se les diagnostica algún problema de próstata; sin embargo, solo el 3 % de los hombres mueren de cáncer de próstata. La prueba de PSA es un análisis de sangre que detecta una proteína secretada por la próstata. Niveles elevados de esta proteína indican la posible presencia de cáncer de próstata. Los resultados positivos de la prueba de PSA suelen llevar a un sobrediagnóstico y a la realización de más pruebas y biopsias, lo que puede provocar incontinencia e impotencia. Un resultado positivo de PSA no necesariamente indica cáncer de próstata. Si existe cáncer, las biopsias repetidas pueden liberar células cancerosas letales en el torrente sanguíneo y el sistema linfático, propagándolo rápidamente. Los médicos ven en la próstata de los hombres una fuente de ingresos. Más del 90 % de los médicos que recomiendan tratamiento para el cáncer de próstata reciben una comisión por cada tratamiento que recibe su paciente.
• Mamografía para la detección del cáncer de mama
  Un tema muy debatido, muchos expertos creen que el uso excesivo de la mamografía está provocando un sobrediagnóstico del cáncer de mama. Los estudios han demostrado que las mamografías más frecuentes conllevan un aumento de los diagnósticos, pero no una disminución de la mortalidad por esta enfermedad. De hecho, muchos de los tumores detectados son pequeños y quizás no tan perjudiciales para el organismo como algunos tratamientos, como las biopsias, las lumpectomías, la radioterapia y fármacos como el tamoxifeno, que tiene numerosos efectos secundarios, entre ellos un mayor riesgo de cáncer de útero.

Estos son solo algunos de los miles de exámenes y procedimientos médicos que se prescriben en exceso hoy en día, a menudo en nombre del lucro. Antes de someterse a una prueba o procedimiento, asegúrese de que sea absolutamente necesario. Ante la duda, siempre busque una segunda opinión.

Práctica fraudulenta n.° 3: Codificación errónea para cubrir tratamientos no cubiertos.

En esta práctica, un profesional puede codificar o etiquetar erróneamente un tratamiento no cubierto por el seguro como si lo estuviera. Esto ocurre con frecuencia con procedimientos puramente estéticos, como alegar que una rinoplastia fue necesaria debido a problemas respiratorios o un tabique desviado, o con procedimientos controvertidos que aún no han sido aprobados. Esto puede llevar a que los médicos utilicen tratamientos no aprobados (con efectos secundarios desconocidos) y, además, a un aumento en las primas del seguro.

Práctica fraudulenta n.° 4: Diagnosticar erróneamente a un paciente de forma deliberada.

En estos casos, los profesionales de la salud diagnostican erróneamente a los pacientes, generalmente alegando que sus enfermedades o lesiones son más graves de lo que realmente son, para poder facturar tratamientos y procedimientos más costosos. Desafortunadamente, las personas mayores y con discapacidad intelectual son presa fácil de estas estafas, ya que son menos propensas a cuestionar el diagnóstico de un médico. Un diagnóstico erróneo, si queda registrado en su historial médico permanente, puede provocar que reciba una atención inadecuada o insuficiente.

Práctica fraudulenta n.° 5: Separación de productos

Esto ocurre cuando un proveedor factura por separado cada elemento de un mismo procedimiento, con el fin de inflar el costo. Por ejemplo, si se sometió a una histerectomía, en lugar de facturar la operación completa, el médico la desglosa en sus diferentes partes y factura cada una por separado. ¡Desglosar los servicios puede duplicar fácilmente el costo del procedimiento!

Práctica fraudulenta n.° 6: Sobornos y cobro de dinero por la derivación de pacientes.

Si me das una palmadita en la espalda, te la doy. Otra práctica poco ética es que los profesionales se deriven pacientes entre sí a cambio de dinero o regalos. Esto no solo puede impedir que recibas la mejor atención, sino que a menudo las derivaciones se realizan para procedimientos, pruebas o servicios que ni siquiera necesitas. Este fraude puede ser difícil de descubrir, ya que los perpetradores disfrazan hábilmente los pagos con regalos, viajes, etc.

Práctica fraudulenta n.° 7: Facturación por servicios que nunca se prestaron.

Utilizando información real de pacientes (a menudo robada), los profesionales sanitarios facturan a las aseguradoras servicios, procedimientos y suministros que no se prestaron. Quizás haya visto titulares como «Se robaron X cantidad de historiales médicos del hospital Y». Esto tiene una explicación: hoy en día, los historiales médicos robados son más valiosos para los ladrones que los números de tarjetas de crédito. Con estos historiales, los ladrones realizan cargos fraudulentos por miles de dólares.

Estas son solo algunas de las prácticas más comunes que cometen habitualmente los proveedores de atención médica, pero no representan la totalidad del fraude en el sector sanitario.

Fraude en el sector sanitario: irresistible tanto para delincuentes como para proveedores.

Resulta alarmante que el fraude en el sector sanitario se haya vuelto tan atractivo que delincuentes de todo tipo de actividades ilícitas se estén sumando a él. Al parecer, a los narcotraficantes les atrae que las ganancias económicas sean mayores y los castigos menos severos que en su anterior actividad. La mafia y las bandas criminales de muchas grandes ciudades se están involucrando. Los detectives que desmantelan clínicas fraudulentas suelen encontrar arsenales de armas.

Impulsadas por una creciente epidemia de adicción a los medicamentos recetados, las clínicas que recetan medicamentos ilegalmente han proliferado en todo el país. En esta estafa, una clínica o consultorio médico se convierte en una fábrica de recetas o bien toma medicamentos recetados y los revende en la calle. En Florida, la capital indiscutible del fraude en el sector salud, se cree que estas clínicas fueron responsables de siete muertes diarias en 2010. Las "clínicas de manejo del dolor" se multiplicaron y existían más de 900 en Florida en 2010; esta cifra se redujo a 367 en 2014 debido a una campaña estatal contra estas clínicas.

Los casos de fraude en el sector sanitario que involucran a farmacias se han cuadruplicado en los últimos cinco años. Desde facturar a Medicare medicamentos más caros que los que realmente se suministran, hasta sobornar a trabajadores sanitarios para obtener pastillas sobrantes y revenderlas, los farmacéuticos se están sumando a esta práctica.

Incluso las ambulancias y sus trabajadores han encontrado la manera de estafar al sistema. Ofrecen sobornos a los pacientes por fingir que no pueden caminar, lo que les permite acceder a traslados de "emergencia", ¡que la compañía de ambulancias puede cobrar a Medicare hasta 400 dólares por cada uno!

Fraude en el sector sanitario: ¿Por qué ocurre?

La respuesta simple es la codicia, por supuesto, pero es más complejo. Parte del problema radica en la oportunidad. El gasto total en salud en Estados Unidos supera los 2.7 billones de dólares anuales, lo que representa el 17% de nuestro Producto Interno Bruto. Con tanto dinero circulando en el sistema de salud, las oportunidades y tentaciones para el fraude son prácticamente ilimitadas. La industria del fraude en el sector salud es tan enorme que los delincuentes constantemente idean nuevas formas de obtener una parte del pastel.

Medicare y Medicaid: una presa fácil que tarda en cambiar.

Gran parte del fraude en el sector salud se comete contra Medicare y Medicaid, ambos programas de seguro médico administrados por el gobierno y financiados con nuestros impuestos. Medicare, que atiende a las personas mayores, desembolsa más de 600 mil millones de dólares al año para el pago de reclamaciones. Medicaid, destinado a personas de bajos ingresos, también cuenta con un presupuesto enorme, que asciende a 415 mil millones de dólares anuales para este fin. Su enorme tamaño convierte a estos gigantes en blancos fáciles.

Medicare y sus contratistas procesan hasta 4.5 millones de reclamaciones al día, pero se estima que solo se audita alrededor del 1 % de estas. Estos programas son vulnerables debido a la falta de financiación y supervisión. Sencillamente, no hay suficiente personal para realizar comprobaciones periódicas. Además, Medicare no exige que los pacientes verifiquen las reclamaciones, lo que facilita la presentación y financiación de reclamaciones erróneas.

Las reformas de Obamacare han ayudado, pero no lo suficiente.

Tras la aprobación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Obamacare), se están implementando numerosas reformas para combatir el fraude en la atención médica. Se han establecido requisitos y controles más estrictos para proveedores y suministradores, especialmente en aquellas áreas con altos índices de fraude. De aproximadamente un millón de proveedores, más de 470 000 no cumplieron con los nuevos estándares. Se han impuesto moratorias en áreas específicas del país y a ciertos tipos de nuevos proveedores que ingresan al sistema.

Un sistema computarizado de prevención de fraude que analiza datos e indica cuándo se presentan reclamaciones sospechosas (por ejemplo, un médico que solicita docenas de prótesis de brazo) está en funcionamiento desde 2011 y detectó 115 millones de dólares en pagos sospechosos en 2012. Además, el intercambio de información sobre proveedores fraudulentos entre las aseguradoras privadas y Medicare/Medicaid debería ayudar a eliminar a más proveedores falsos.

Si bien estos cambios están teniendo un impacto, el fraude en el sector de la salud sigue disparándose. Desafortunadamente, a medida que se descubre y se persigue un tipo de fraude, otro, o incluso diez más, aparecen en su lugar.

Es como quitarle un caramelo a un niño pequeño: el fraude en el sector sanitario es demasiado lucrativo y demasiado fácil de cometer.

Fraude en el sector sanitario: Cómo evitar ser víctima

Existen muchas cosas bastante sencillas que puedes hacer para evitar ser víctima y para ayudar a prevenir el fraude en el sector sanitario en general.

Conozca su historial médico y haga preguntas.

Ante todo, manténgase al tanto de su historial médico. Conozca las pruebas y diagnósticos que le han realizado y asegúrese de que sus registros médicos los reflejen con precisión. Llevar un diario de salud, su propio registro escrito de su atención médica, puede ser muy útil. Desafortunadamente, si aparecen diagnósticos erróneos en su historial médico, podría recibir una atención inadecuada.

Si su médico le ordena una prueba o procedimiento y no está convencido, debe hacer preguntas. Busque una segunda opinión si no está seguro de la necesidad de alguna prueba o procedimiento. Infórmese sobre los procedimientos y pruebas que se utilizan o solicitan comúnmente para cualquier afección que pueda tener.

Abra y revise todas las facturas y estados de cuenta.

Revise cuidadosamente todas sus facturas y estados de cuenta del seguro para verificar su exactitud. Si encuentra cargos inesperados, comuníquese primero con su proveedor. Busque cargos por servicios que no recibió, cargos duplicados y cargos por servicios que no fueron recetados por su médico. Además, verifique que las fechas de los servicios sean correctas. Si estuvo hospitalizado, asegúrese de que las fechas de su estadía sean correctas. Si encuentra errores, repórtelos a su compañía de seguros. Si sospecha de fraude y usted cuenta con Medicare o Medicaid, llame a la Oficina del Inspector General al 800-447-8477.

Si tiene un familiar, padre o amigo anciano, ayúdelo a revisar sus facturas y estados de cuenta.

Conozca sus coberturas

Lea detenidamente su póliza de seguro, incluyendo la explicación de beneficios. Sepa qué procedimientos están cubiertos. Asegúrese de recibir los procedimientos por los que su seguro le cobra. Si detecta algo sospechoso, repórtelo.

• Antes de salir de la farmacia, compruebe que sus recetas estén correctamente surtidas.
• Asegúrese de estar recibiendo el tipo de medicamento, la dosis y el número de dosis correctos.

Manipule los documentos de identidad con cuidado

El robo de identidad en el sector salud es muy común. Maneje con cuidado sus tarjetas de seguro médico, Medicare y Seguro Social. No se las entregue a nadie que no sea su médico o proveedor de Medicare. Protéjalas como si fueran sus tarjetas de crédito. Si caen en manos equivocadas, todo su historial médico podría verse comprometido.

No acepte ofertas “gratuitas”.

Desconfía de las "ofertas gratuitas" y no las aceptes. Recuerda que Medicare no te llamará ni te visitará en tu domicilio para ofrecerte nada. Cualquier servicio o prueba médica que se ofrezca gratuitamente podría ser una estafa. Los estafadores podrían facturar a tu seguro los servicios gratuitos que recibas si aceptas la oferta.

Los proveedores deben tomar medidas para prevenir el fraude en la atención médica.

Los proveedores de atención médica también deben desempeñar un papel crucial para controlar el fraude en la salud. Medicare estima que hasta el 60 % de las reclamaciones erróneas se deben a errores de codificación o gestión. Los proveedores deben invertir en capacitación y formación para evitar cometer fraude, ya sea accidental o intencional. Todo el personal, desde el personal administrativo hasta los médicos y enfermeros, debe saber qué constituye fraude y cómo puede ocurrir. Además, deben conocer el impacto negativo que el fraude en la salud tiene en todo el sistema sanitario y las sanciones asociadas a su comisión.

Resumen

No podemos permitir que el fraude en la atención médica siga extendiéndose. Es necesario implementar cambios adicionales en todos los niveles para evitar que esta plaga se intensifique aún más. Este fraude desenfrenado no solo afecta económicamente a todos los contribuyentes, sino que también socava nuestra confianza en el sistema de salud en su conjunto. ¿Quién quiere pagar para ir al médico si no podemos confiar en lo que dice o tememos que esté más interesado en enriquecerse que en mantenernos sanos?

Los profesionales sanitarios deben capacitar y formar a su personal para evitar prácticas fraudulentas y comprometerse activamente a mantener la integridad del sistema sanitario. Les confiamos nuestra salud, nuestro bien más preciado, y deben demostrar que son dignos de esa confianza.

Es necesario realizar mejoras adicionales en Medicare y Medicaid. Se requiere personal y sistemas informáticos adecuados para supervisar y evaluar las reclamaciones, así como mayor presencia sobre el terreno para combatir el fraude. No tiene sentido que se financien reclamaciones sin que los pacientes las revisen. Se podría evitar una gran parte de los pagos de reclamaciones erróneas si los pacientes las aprobaran previamente.

Las sanciones y los procesos judiciales por fraude en el sector sanitario deben ser severos y rápidos. Es fundamental que los proveedores conozcan y teman las consecuencias de cometer fraude. Además, debemos evitar que delincuentes reincidentes se involucren y empeoren aún más la situación.

Es necesario educar a la ciudadanía sobre la prevalencia y el impacto del fraude en la atención médica, así como sobre las medidas que podemos tomar para prevenirlo. Si la concienciación pública sobre este problema sigue disminuyendo y no se implementan cambios significativos a corto plazo, podríamos enfrentarnos a una verdadera catástrofe. Con la incorporación de delincuentes experimentados al ámbito del fraude en la atención médica, los delitos que se cometen serán aún más graves y generalizados.

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